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高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責,應與門診服務相結合,對未能按照管理要求接受隨訪的患者,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系,保證管理的連續(xù)性。
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對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費空腹血糖檢測,至少進行4次面對面隨訪。
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高血壓病、糖尿病患者健康管理服務的分類干預中,對所有的患者進行有針對性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。
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