問(wèn)答題男性，56歲。雙手背腫痛3周?；颊?周前勞累后出現(xiàn)雙手背腫脹、疼痛，以右手背為主。1周前曾到醫(yī)院檢查，診斷為關(guān)節(jié)炎（具體不詳），未予治療。追問(wèn)病史，患者4年前即出現(xiàn)雙手晨僵，時(shí)間約80分鐘。病后無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，偶腰痛，活動(dòng)后無(wú)改善。大、小便及睡眠均正常。既往體健，無(wú)銀屑病史，無(wú)外傷病史。喜飲酒，不偏食。一子身體健康，無(wú)遺傳病家族史。查體：T36℃，P66次／分，R18次／分，BP120/170mmHg。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率66次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)Heberden結(jié)節(jié)，雙手2~4掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性；雙手腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性；雙膝關(guān)節(jié)無(wú)水腫，有骨摩擦感。余關(guān)節(jié)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt330×109/L。尿常規(guī)（-），類風(fēng)濕因子691U/ml（正常值0~301U/ml）。血沉80mm/h。雙手X線片：雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，雙手第2掌指關(guān)節(jié)、左腕關(guān)節(jié)可見(jiàn)小囊性變。雙膝X線片：雙膝關(guān)節(jié)間隙狹窄，多發(fā)骨刺。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

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1.問(wèn)答題女性，39歲。雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫痛3個(gè)月。患者3個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯原因出現(xiàn)雙手、雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。以雙手指關(guān)節(jié)為主，伴有明顯晨僵，時(shí)間大于1小時(shí)。2個(gè)月前曾因乏力，關(guān)節(jié)痛到醫(yī)院檢查，診斷為"關(guān)節(jié)炎，貧血"（具體不詳），未予治療。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，偶有口腔潰瘍，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)口干、眼干癥狀，大、小便及睡眠均正常。既往體健，無(wú)胃病和痔瘡史，無(wú)銀屑病病史，無(wú)外傷史。無(wú)煙酒嗜好，不偏食。無(wú)遺傳病家族史。查體：T36℃，P96次／分．R19次／分，BP120/70mmHg。輕度貧血貌，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無(wú)黃染，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率96次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無(wú)水腫。左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性；雙手2、3掌指關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性；雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗(yàn)（-），余關(guān)節(jié)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC7.5×109/L，Plt345×109/L。尿常規(guī)（-），類風(fēng)濕因子110IU/ml（正常值0~301U/ml）?？弓h(huán)胍氨酸肽抗體58RU/ml（正常值0~5RU/ml）。抗核抗體1：20（正常值<1：40）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
2.問(wèn)答題男性，35歲。面部紅斑伴間斷發(fā)熱5個(gè)月。患者5個(gè)月前暴曬后出現(xiàn)面部紅色皮疹，后有間斷發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴反復(fù)口腔潰瘍，間斷雙膝關(guān)節(jié)腫痛，明顯脫發(fā)，未就診。發(fā)病以來(lái)有輕咳，無(wú)痰，無(wú)咽痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，睡眠正常。既往對(duì)紫外線過(guò)敏，無(wú)結(jié)核病史。無(wú)病毒及放射線接觸史。無(wú)遺傳病家族史。查體：T38℃，P94次／分，R24次／分，BP120/70mmHg。頭發(fā)稀疏，面部紅斑，略高出皮面，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。舌面有散在潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。甲狀腺無(wú)腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率94次／分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，壓痛陽(yáng)性，浮髕試驗(yàn)陰性，余關(guān)節(jié)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC4.5×10/L，N0.68，L0．23，Plt105×10/L。尿常規(guī)：蛋白（+++），鏡檢（-），尿蛋白定量0.95g/d?？购丝贵w1：640（正常值<1：40），類風(fēng)濕因子401U/ml（正常位0~301U/ml）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
3.問(wèn)答題女性，56歲。多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重1個(gè)月?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)、雙掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，呈對(duì)稱性，伴晨僵（大于1小時(shí)），查RF（+），未服藥治療。1個(gè)月來(lái)雙手關(guān)節(jié)腫痛加重。患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)頰部紅斑、光過(guò)敏、脫發(fā)，無(wú)口腔、生殖器潰瘍，無(wú)口干、眼干，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)夜尿增多，近期體重?zé)o明顯改變。否認(rèn)糖尿病、銀屑病病史。查體：T36.5℃，P104次／分，R18次／分，輕度貧血貌，查體合作。無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。咽充血（+），雙側(cè)扁桃體不大，顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、無(wú)壓痛。心、肺、腹未見(jiàn)異常。脊柱無(wú)畸形、壓痛，活動(dòng)度良好，雙腕關(guān)節(jié)、雙掌指關(guān)節(jié)、雙手近端指間關(guān)節(jié)壓痛、腫脹，活動(dòng)度良好，雙膝浮髕試驗(yàn)陰性。其余關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、壓痛、畸形、活動(dòng)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC8.8×109/L，N0.71，L0.29，Hb96g/L，Plt473×109/L，RF918U/ml（正常值<30U/ml），ANA（-），ESR60mm/h，ASO（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
4.問(wèn)答題女性，25歲，反復(fù)口腔潰瘍，面部紅斑伴發(fā)熱2個(gè)月?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯原因反復(fù)口腔潰瘍，疼痛不明顯。后出現(xiàn)面部暗紅色皮疹，伴間歇發(fā)熱，體溫在38℃左右。輕咳、無(wú)痰，無(wú)咽痛，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，不挑食。有明顯脫發(fā)，睡眠正常。既往對(duì)紫外線過(guò)敏，偶有雙膝關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)結(jié)核病史，月經(jīng)正常，無(wú)毒物及放射線接觸史，近期未去過(guò)疫區(qū)，無(wú)遺傳病家族史。查體：T38℃，P110次／分，R20坎／分，BP120/70mmHg。頭發(fā)略稀疏，面頰部暗紅色皮疹，皮疹邊界清楚，略高出皮面，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。舌面及頰黏膜有散在潰瘍，咽部略充血，扁桃體不大，甲狀腺不大。雙肺未聞及干、濕啰音，心界不大，心率110次／分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。雙下肢無(wú)水腫。雙膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，壓痛陽(yáng)性，浮髕實(shí)驗(yàn)陰性，余關(guān)節(jié)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb130g/L，WBC7.5×109／L，分類正常，Plt205×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0~0.25g/d）?？购丝贵w1：320（正常值1：<100），類風(fēng)濕因子16U/ml（正常值0～20U/ml）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進(jìn)一步檢查與治療原則。

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患者女性，20歲。主訴：關(guān)節(jié)痛、皮疹1個(gè)月，水腫，尿少伴發(fā)熱2天。查體：T38.3℃，BP90/60mmHg，顏面水腫，面部蝶形紅斑，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜輕度蒼白，咽無(wú)充血，扁桃體不大，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界不大，心率90次／分，律齊，無(wú)雜音，肝脾未觸及，腹水征（±），雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC3.1×109/L，N0.60，L0．27，Hb90g/L，PLT80×109/L，ESR60mm／H，尿常規(guī)蛋白（++++），BLD（+++），RBC10～15/HP，抗雙鏈DNA抗體（+），血漿總蛋白50g／L，白蛋白24g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶213μ/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶412μ/L，血肌酐102μmol/L。

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簡(jiǎn)述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

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病歷摘要：患者，女性，55歲，因多關(guān)節(jié)腫痛4月余來(lái)診。4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間（PIP）（4、5）關(guān)節(jié)、掌指（MCP）（1、2）關(guān)節(jié)腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無(wú)效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾（MTP）關(guān)節(jié)腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP（3）及頸部疼痛。無(wú)皮下結(jié)節(jié)、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象及口眼干。既往患"白癜風(fēng)"6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見(jiàn)多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部來(lái)見(jiàn)異常。雙腕關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（++），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）關(guān)節(jié)腫（+），壓痛（+）；右手MCP（1、2）關(guān)節(jié)壓痛（+）；右膝關(guān)節(jié)腫（++），壓痛（++），伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫（++），壓痛（++）；右足MTP關(guān)節(jié)（++），壓痛（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

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病歷摘要：患者女，32歲。因關(guān)節(jié)疼痛近2年、眼瞼浮腫16個(gè)月、干咳1個(gè)月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者無(wú)誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)疼痛。16個(gè)月前出現(xiàn)上眼瞼浮腫、脫發(fā)，外院查尿蛋白（+）。14個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，外院查尿蛋白（+++），診斷"腎炎"（具體不詳），予潑尼松30mg/d，2天后癥狀消失，10天后激素減量，每2周減2.5mg，至12.5mg/d維持。2個(gè)月前勞累后再次出現(xiàn)高熱伴四肢近端肌肉疼痛無(wú)力，潑尼松增量至30mg/d，癥狀略有好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前出現(xiàn)失眠焦慮，并咳嗽無(wú)痰，先后予紅霉素、頭孢呋新、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）等抗感染治療，咳嗽無(wú)好轉(zhuǎn)。20天前出現(xiàn)躁狂，無(wú)故打人罵人，急診入院。既往無(wú)面部蝶形紅斑、口腔潰瘍、光過(guò)敏、雷諾現(xiàn)象。否認(rèn)結(jié)核、結(jié)核接觸史，否認(rèn)肝病、腎病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)家族中類似疾病史。入院體檢：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，躁狂，有強(qiáng)迫觀念及控制妄想。皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，雙瞳孔等大，光反射存在，頸無(wú)抵抗。心律齊，未聞及病理雜音；雙肺呼吸音對(duì)等，未聞及干濕啰音；腹（-）；四肢近端肌肉壓痛，肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅴ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白78g/L，白細(xì)胞5.2×109／L，血小板120×109/L。尿常規(guī)：蛋白5g/L。血白蛋白18g/L，肝腎功能未見(jiàn)異常。肌酶譜：肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）正常。紅細(xì)胞沉降率98mm／lh。補(bǔ)體C3409mg/L?？购丝贵w（ANA）1：640（+），均質(zhì)型，抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體（+）。抗Sm、RNP、rRNP及類風(fēng)濕因子（RF）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACL）均陰性。

題型：?jiǎn)柎痤}

患者女性，32歲。主訴：遠(yuǎn)端掌指關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵2個(gè)月。病史：晨僵約2h，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)口腔潰病。查體：雙手示指、中指近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。輔助檢查：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血沉89mm／h，血常規(guī)基本正常，尿常規(guī)未見(jiàn)異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型：?jiǎn)柎痤}