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當(dāng)長期醫(yī)囑欄已寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí),須重整醫(yī)囑。
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定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑,執(zhí)行單上可不用記錄執(zhí)行時(shí)間。
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醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑和特殊醫(yī)囑四種。
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11/E表示自行排便一次,灌腸后又排便一次。
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體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。
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經(jīng)醫(yī)院同意,病人及家屬可以復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等。
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記錄醫(yī)療和護(hù)理文件的原則有及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰。
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記錄醫(yī)療和護(hù)理文件的意義有提供信息、提供評(píng)價(jià)依據(jù)、提供教學(xué)與科研資料、提供法律依據(jù)。
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凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要進(jìn)行交班,并在護(hù)土交班記錄上注明。
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對(duì)有疑問的醫(yī)囑,必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。
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一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí),執(zhí)行應(yīng)先復(fù)述一遍,雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。
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